Διάγνωση και Παρακολούθηση

• Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τη διάγνωση συγκεντρώνονται κυρίως μέσα από τις συνεντεύξεις, σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση.
• Τα κριτήρια του DSM-IV και του ICD-10 ορίζουν την Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητας και την Υπερκινητική Διαταραχή, αντίστοιχα. Τα κριτήρια του ICD-10, είναι πιο αυστηρά και συνεπώς περιγράφουν μια περισσότερο σοβαρή διαταραχή.
• Η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό άλλων διαταραχών με παρόμοια συμπτωματολογία.
• Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας στις κλινικές μελέτες χρησιμοποιούνται κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς.

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ/ΥΚΔ, και συνήθως γίνεται από κάποιο ειδικό π.χ. παιδοψυχίατρο ή παιδονευρολόγο, μετά από παραπομπή του παιδιού από τον οικογενειακό ιατρό, τον παιδίατρο ή το σχολείο. Η διάγνωση είναι σύνθετη και απαιτεί συλλογή πληροφοριών από πολλαπλές πηγές μέσω συνδυασμού συνεντεύξεων, κλινικής εξέτασης και πιθανώς ψυχιατρικών και ψυχολογικών εκτιμήσεων.



Η συνέντευξη με τους γονείς/φροντιστές χρησιμεύει στην αξιολόγηση της παρούσας νόσου και του ατομικού αναπτυξιακού ιστορικού. Οι αναφορές των γονέων θεωρούνται το πιο αξιόπιστο μέσο για την αξιολόγηση των διαταραχών της συμπεριφοράς. Η συνέντευξη πρέπει να συμπεριλαμβάνει τη διερεύνηση παρουσίας θετικού οικογενειακού ιστορικού, και την αξιολόγηση της λειτουργικότητας της οικογένειας, συνολικά λαμβάνοντας υπ’ όψιν το μοντέλο αντιμετώπισης του παιδιού από τους γονείς, την παρουσία γονεϊκής σύγκρουσης και τα μοντέλα επικοινωνίας. Η συνέντευξη με τον ασθενή είναι επίσης πολύ σημαντική, ιδιαίτερα στα μεγαλύτερα παιδιά, στους εφήβους και τους ενήλικες. Εκτός από την ενεργητική συμμετοχή του ασθενούς στη θεραπευτική διαδικασία, παρέχει την ευκαιρία να εκτιμηθούν τα εσωτερικευόμενα συμπτώματα, όπως άγχος και κατάθλιψη, τα οποία είναι σημαντικά στη διάγνωση συν-νοσηρών καταστάσεων.



Η χρήση κλιμάκων αξιολόγησης της συμπεριφοράς από τους γονείς, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος συγκέντρωσης πληροφοριών. Είναι διαθέσιμος ένας αρκετά μεγάλος αριθμός κλιμάκων αξιολόγησης, κάποιες από τις οποίες είναι ειδικές για τη ΔΕΠ-Υ (π.χ. Iowa Conners και SKAMP [Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn και Pelham]) και για την ΥΚΔ και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διάγνωση. Ευρύτερες κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς (π.χ. το Σύστημα Αξιολόγησης της Συμπεριφοράς Παιδιών -Behavior Αssessment System for Children- και το Ερωτηματολόγιο Γονέων του Achenbach -Child Behavior Checklist-) χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση συν-νοσηρών διαταραχών και τη διαφορική διάγνωση. Ζητείται απ’ τους γονείς να συμπληρώσουν τέτοια ερωτηματολόγια πριν από τη συνέντευξη πράγμα που επιτρέπει στον ειδικό να επικεντρώσει τη συνέντευξη στους τομείς δυσλειτουργίας που φαίνεται να κυριαρχούν.



Οι περισσότερες κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς είναι διαθέσιμες σε μορφές για δασκάλους και για γονείς. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη συγκέντρωση πληροφοριών για τη συμπεριφορά του ασθενούς στο σχολείο και στο σπίτι καθώς και για τη βαρύτητα και επιμονή των συμπτωμάτων. Η διαδικασία αυτή είναι σημαντική για τη διάγνωση τόσο της ΔΕΠ-Υ όσο και της ΥΚΔ, αφού τα διαγνωστικά συστήματα απαιτούν για τη διάγνωση την παρουσία συμπτωμάτων σε δύο τουλάχιστον πλαίσια. Έτσι οι πληροφορίες που συγκεντρώνονται μέσω της συμπλήρωσης κλιμάκων αξιολόγησης συμπεριφοράς από τους δασκάλους είναι ένα σημαντικό μέρος της διάγνωσης. Το σύνολο των πληροφοριών χρησιμοποιείται προκειμένου να τεθεί η διάγνωση σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια που έχουν θεσπιστεί από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία (DSM-IV) και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ICD-10).

Διαγνωστικά κριτήρια

Τα κυριότερα διαγνωστικά συστήματα που χρησιμοποιούνται στον ορισμό της ΔΕΠ-Υ και της ΥΚΔ είναι το DSM-IV και το ICD-10, αντίστοιχα.



ICD-10



Τα σύγχρονα κριτήρια για τη διάγνωση της ΥΚΔ (Πίνακας 4), απαιτούν την παρουσία συμπτωμάτων Απροσεξίας, Υπερκινητικότητας και Παρορμητικότητας στη διάρκεια των 6 τελευταίων μηνών, σε βαθμό δυσπροσαρμοστικό και μη αναμενόμενο από το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού8. Ο ασθενής πρέπει να έχει:

• Τουλάχιστον έξι συμπτώματα Απροσεξίας και

• Τουλάχιστον τρία συμπτώματα Υπερκινητικότητας και

• Τουλάχιστον ένα σύμπτωμα Παρορμητικότητας



Η έναρξη των συμπτωμάτων δεν πρέπει να είναι μετά την ηλικία των 7 ετών και τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται σε περισσότερα από ένα πλαίσια (π.χ. στο σπίτι και στο σχολείο). Τα συμπτώματα της Απροσεξίας και της Παρορμητικότητας πρέπει να προκαλούν κλινικά σημαντική έκπτωση στην κοινωνική, ακαδημαϊκή ή επαγγελματική λειτουργικότητα.



DSM-IV



Τα σύγχρονα κριτήρια για τη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ όπως καθορίζονται από το DSM-IV (Πίνακας 4), απαιτούν την παρουσία συμπτωμάτων Απροσεξίας ή/ και Υπερκινητικότητας -Παρορμητικότητας στη διάρκεια των 6 τελευταίων μηνών και τα οποία είναι περισσότερο συχνά κ’ σοβαρά από τα τυπικά παρατηρούμενα σε παιδιά ανάλογου αναπτυξιακού επιπέδου. Ο ασθενής πρέπει να έχει:

• Έξι ή περισσότερα συμπτώματα Απροσεξίας ή



• Έξι ή περισσότερα συμπτώματα Υπερκινητικότητας- Παρορμητικότητας



Κάποια από τα συμπτώματα αυτά, που προκαλούν διαταραχή, πρέπει να είναι παρόντα πριν την ηλικία των 7 ετών. Η έκπτωση εξαιτίας των συμπτωμάτων πρέπει να παρατηρείται σε δύο τουλάχιστον πλαίσια (π.χ. στο σχολείο και στο σπίτι), και πρέπει να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις κλινικά σημαντικής έκπτωσης στην κοινωνική ή ακαδημαϊκή λειτουργικότητα. Αν και τα περισσότερα άτομα με ΔΕΠ-Υ έχουν συμπτώματα και στους δύο τομείς (Απροσεξίας και Υπερκινητικότητας- Παρορμητικότητας), κάποιος τύπος συμπτωμάτων θα είναι κυρίαρχος. Έχουν λοιπόν περιγραφεί 5 διαγνωστικοί υπότυποι της διαταραχής:

• Συνδυασμένος Τύπος: πληρούνται τουλάχιστον έξι από τα συμπτώματα σε κάθε κατηγορία τους τελευταίους 6 μήνες. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΔΕΠ-Υ είναι συνδυασμένου τύπου.



• Τύπος με προεξάρχουσα την Απροσεξία: πληρούνται τουλάχιστον 6 από τα κριτήρια της Απροσεξίας (αλλά λιγότερα από 6 της Υπερκινητικότητας-Παρορμητικότητας) τους τελευταίους 6 μήνες



• Τύπος με προεξάρχουσα την Υπερκινητικότητα-Παρορμητικότητα: πληρούνται τουλάχιστον 6 από τα κριτήρια της Υπερκινητικότητας (αλλά λιγότερα από 6 της Απροσεξίας) τους τελευταίους 6 μήνες. Η απροσεξία συνεχίζει να είναι σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό και σ’ αυτά τα περιστατικά.



• Σε μερική ύφεση



• Μη Αλλιώς Καθοριζόμενη (ΝΟS): τα κυρίαρχα συμπτώματα δεν πληρούν τα κριτήρια για ΔΕΠ-Υ Σύμφωνα με τα παραπάνω φαίνεται ότι η ΥΚΔ απαιτεί την παρουσία περισσότερων συμπτωμάτων από την ΔΕΠ-Υ και όλα τα συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα σε περισσότερα του ενός πλαίσια.



Αντίθετα το DSM-IV απαιτεί να υπάρχει κάποιου βαθμού έκπτωση σε περισσότερα του ενός πλαίσια.



Για τη διάγνωση της ΔΕΠ-Υ και της ΥΚΔ είναι απαραίτητο να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις κλινικά σημαντικής έκπτωσης στην κοινωνική, ακαδημαϊκή ή επαγγελματική λειτουργικότητα

Συν-νοσηρότητα

Πολλά παιδιά με ΔΕΠ-Υ μπορεί συγχρόνως να εμφανίζουν περισσότερες από μια ψυχιατρικές διαταραχές. Εξαιτίας της υψηλής συν-νοσηρότητας, η διαφορική διάγνωση πρέπει να εξαιρεί συνυπάρχουσες διαταραχές που διαφοροποιούνται από πλευράς συμπτωματολογίας (π.χ. διαταραχή διαγωγής, μαθησιακές δυσκολίες, εναντιωτική-προκλητική διαταραχή, διαταραχή Tourette και διαταραχές του λόγου και της ομιλίας) ³¹. Η κατηγοριοποίηση των DSM-IV και ICD-10 διαφέρει όσον αφορά την παρουσία συν-νοσηρότητας ως κριτήρια αποκλεισμού. Τα κριτήρια του ICD-10 απαιτούν την απουσία συμπτωμάτων από άλλες διαταραχές (μανιακό επεισόδιο, κατάθλιψη ή διαταραχές άγχους). Τα κριτήρια του DSM-IV απαιτούν τα συμπτώματα να μην συμβαίνουν αποκλειστικά στην πορεία αναπτυξιακής διαταραχής, σχιζοφρένειας ή άλλης ψυχωτικής διαταραχής και να μην εξηγούνται καλύτερα από μια άλλη διαταραχή (π.χ. διαταραχή της διάθεσης, διαταραχή άγχους, διασχιστική διαταραχή ή διαταραχή της προσωπικότητας). Άλλες διακριτές διαταραχές που επηρεάζουν την προσοχή και πρέπει να εξαιρεθούν είναι η κατάχρηση ουσιών, η γενικευμένη αντίσταση στις θυροειδικές ορμόνες ή ο υπερθυρεοειδισμός ³².

Παρακολούθηση της πορείας

Μετά τη διάγνωση και την έναρξη της ενδεδειγμένης θεραπείας, είναι απαραίτητος ο έλεγχος της προόδου του ασθενούς. Αυτό είναι σημαντικό προκειμένου να διαμορφωθεί η θεραπεία ανάλογα. Πρέπει επίσης να εκτιμάται η διαφοροποίηση των συμπτωμάτων με την ηλικία.

Κλίμακες αξιολόγησης **

Στις κλινικές μελέτες, οι κλίμακες αξιολόγησης της συμπεριφοράς χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας καθώς και σαν κλινικά ορόσημα. Οι κλίμακες αυτές παρέχουν ένα αξιόπιστο και ακριβές μέτρο αξιολόγησης των αλλαγών στην συμπεριφορά και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οι κλίμακες που χρησιμοποιούνται ευρύτατα είναι οι υποκλίμακες της IOWA Conners (βλέπε Πίνακα 5), το SKAMP (βλέπε Πίνακα 6) και το SNAP-IV. Η κλίμακα IOWA Conners (Inattention and Overactivity with Aggression) αποτελείται από 2 υποκλίμακες: (1) Απροσεξίας/Υπερκινητικότητας (Α/Υ) και (2) Επιθετικότητας (Ε) που μετονομάστηκε σε Εναντίωσης/Πρόκλησης (Ε/Π) ώστε να αξιολογεί με μεγαλύτερη ακρίβεια τη συμπεριφορά.³³ Οι δύο υποκλίμακες βαθμολογούνται ξεχωριστά σε μια κλίμακα 4 βαθμών (βλέπε Πίνακα 5). Η IOWA Conners έχει υψηλή αξιοπιστία ελέγχου-επανελέγχου.³³ Το SKAMP (Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn και Pelham) δημιουργήθηκε για την αξιολόγηση της συμπεριφοράς των παιδιών, σε ερευνητική, εργαστηριακή, σχολική αίθουσα. Τα συμπτώματα που αξιολογούνται, συμπεριλαμβάνουν την απροσεξία που οδηγεί σε μείωση της ακαδημαϊκής επίδοσης και προβλήματα διαγωγής που οδηγούν σε διασπαστικότητα μέσα στην τάξη. Κάθε συμπεριφορά στόχος, βαθμολογείται σε μια κλίμακα 7 βαθμών και οι βαθμολογίες καθορίζονται ξεχωριστά για τις δύο υποομάδες συμπτωμάτων. (Βλέπε Πίνακα 6). Το SKAMP είναι ευαίσθητο εργαλείο που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της θεραπείας με διεγερτικά και έχει καλή αξιοπιστία. ³⁴ Το SNAP-IV ³⁵ απορρέει από την περιγραφή συμπτωμάτων του DSM-IV, και περιλαμβάνει 18 λήμματα που σχετίζονται με τη ΔΕΠ-Υ και 8 που σχετίζονται με την εναντιωματική συμπεριφορά. Τα λήμματα βαθμολογούνται στην ίδια 4 αριθμών κλίμακα όπως το IOWA Conners.

Συνήθης Κλινική Πρακτική - Κοινοτική πρακτική

Στην μελέτη ΜΤΑ² αναφέρεται ότι η χορήγηση φαρμακοθεραπείας μετά από ενδελεχή αξιολόγηση στην πρώτη επίσκεψη, στους 3, 9 και 14 μήνες, και προσαρμογή της δοσολογίας κατά το αναγκαίο, έχει καλύτερη αποτελεσματικότητα από τη συνήθη θεραπεία σε κοινοτικές δομές, παρά το ότι και σε αυτές στο 60% των παιδιών χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή. Η αξιολόγηση της ομάδας των παιδιών στην οποία χορηγήθηκε φάρμακο, συμπεριλάμβανε 6 μεγάλους τομείς. Η καλύτερη πορεία των ασθενών της ομάδας αυτής αποδεικνύει ότι η έγκυρη αξιολόγηση του ασθενούς με τη χρήση διαγνωστικών εργαλείων μπορεί να βελτιώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Μάθετε περισσότερα για την Σύγχρονη Αντιμετώπιση & Εκλογή Θεραπείας