Σύχρονη Αντιμετώπιση & Εκλογή Θεραπείας

• Τα περισσότερα Πρωτόκολλα Θεραπευτικής Αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ και της ΥΚΔ συνιστούν το συνδυασμό Θεραπείας Συμπεριφοράς και Φαρμακοθεραπείας.

• Στους ασθενείς με ΥΚΔ ή συνδυασμένο τύπο ΔΕΠ-Υ, η φαρμακοθεραπεία αποτελεί τη θεραπεία πρώτης εκλογής.

• Η Μεθυλφαινιδάτη θεωρείται γενικά το φάρμακο πρώτης εκλογής. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της έχει αποδειχτεί σε αρκετές μελέτες.

• Τα σκευάσματα παρατεταμένης δράσης, όπως το CONCERTA, ξεπερνούν το πρόβλημα της ενδιάμεσης δόσης και πιθανά βελτιώνουν την αποδοχή και τη συμμόρφωση του ασθενούς.

• Οι αμφεταμίνες θεωρούνται γενικά φάρμακα δεύτερης εκλογής.

• Η δοσολογία των διεγερτικών πρέπει να τιτλοποιείται κατάλληλα ώστε να επιτυγχάνεται μέγιστος έλεγχος των συμπτωμάτων για 12 ώρες. Αυτό απαιτεί χορήγηση του φαρμάκου 3 ημερησίως, για τα βραχείας δράσης διεγερτικά, αλλά μπορεί να επιτευχθεί με μια ημερήσια δόση με το CONCERTA.

• Η θεραπεία με διεγερτικά γενικά είναι καλά ανεκτή. Οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παροδική ελάττωση της όρεξης και διαταραχές του ύπνου, οι οποίες ελέγχονται εύκολα στους περισσότερους ασθενείς.

Η Θεραπεία Συμπεριφοράς και η Φαρμακοθεραπεία, αποτελούν τη βάση των σύγχρονων στρατηγικών αντιμετώπισης παιδιών κι ενηλίκων με Διαταραχή Ελαττωματικής Προσοχής Υπερκινητικότητας και Υπερκινητικής Διαταραχής. Στους περισσότερους ασθενείς συστήνεται συνδυασμός των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων, όπως προτείνεται από τις Ευρωπαϊκές Θεραπευτικές Oδηγίες,¹ τις Θεραπευτικές Oδηγίες του AAP³⁶ και τις Πρακτικές Παραμέτρους του AACAP.³⁷ Η προσέγγιση αυτή υποστηρίζεται και από τα αποτελέσματα της ΜΤΑ μελέτης, τα οποία συζητούνται στη συνέχεια ².



Η παρέμβαση πρέπει να εξατομικεύεται και ο σχεδιασμός της θεραπείας πρέπει να γίνεται με βάση τις ανάγκες του ασθενούς.¹ Στο σχήμα 8 παρουσιάζεται ένα πλάνο παρέμβασης για παιδιά σχολικής ηλικίας. Όπως φαίνεται, σε κάποια παιδιά η φαρμακοθεραπεία αποτελεί τη θεραπεία πρώτης εκλογής. Η θεραπεία συμπεριφοράς μπορεί να είναι αποτελεσματική στις ήπιες περιπτώσεις ΔΕΠ-Υ, ενώ στα παιδιά που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία συμπεριφοράς ή παρουσιάζουν πιο σοβαρές μορφές της νόσου απαιτείται φαρμακοθεραπεία, συνήθως με διεγερτικά.



Στις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις συνιστάται αναβολή της θεραπείας και η εφαρμογή συμπεριφορικών προσεγγίσεων. Οι προσεγγίσεις αυτές σύμφωνα με τα στοιχεία μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε πολλά παιδιά¹. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, συχνά τα παιδιά εκτός από ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν συν-νοσηρές διαταραχές ή και επιπλοκές της νόσου οι οποίες είναι σημαντικό να αντιμετωπιστούν, ακόμα και στις περιπτώσεις που τα κύρια συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ έχουν ελαττωθεί με τη θεραπεία. Συχνά συνιστάται εξάσκηση στις κοινωνικές δεξιότητες ώστε να μπορέσουν τα παιδιά να αναπτύξουν σχέσεις, ατομική ψυχοθεραπεία στις περιπτώσεις που υπάρχει χαμηλή αυτοεκτίμηση ή συμμετοχή σε εκπαιδευτικά προγράμματα, ώστε να αντιμετωπιστούν οι μαθησιακές δυσκολίες. Εξαιτίας της έλλειψης ερευνητικών δεδομένων στη θεραπεία των συν-νοσηρών διαταραχών, η θεραπεία βασίζεται γενικά σε εμπειρικά δεδομένα. ¹

Συμπεριφορικές θεραπείες

Οι συμπεριφορικές προσεγγίσεις στη θεραπεία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, βοηθούν στην αντιμετώπιση των προβλημάτων της συμπεριφοράς. Στόχος είναι η εκμάθηση στρατηγικών επίλυσης προβλημάτων, τόσο στον ασθενή όσο και στα άτομα τα οποία έρχονται σε καθημερινή επαφή μαζί του, π.χ. γονείς, δάσκαλοι.³⁸

Η προσέγγιση αυτή βοηθά τους γονείς και τους δασκάλους, να αντιμετωπίζουν τη συμπεριφορά του παιδιού στο σπίτι και στο σχολείο αντίστοιχα. Η προσέγγιση με Θεραπεία Συμπεριφοράς είναι γενικά τυποποιημένη και αποτελείται από 15 περίπου συνεδρίες με ψυχολόγο (Βλέπε Πίνακα 7).

Η πρώτη φάση συνίσταται στην πληροφόρηση των γονέων σχετικά με τη νόσο, προκειμένου να κατανοήσουν πλήρως τη φύση της διαταραχής. Στη συνέχεια αξιολογείται λεπτομερώς η φύση των συμπτωμάτων του παιδιού, προκειμένου να εκτιμηθεί η έκταση στην οποία οι σχέσεις με τους γονείς και τα αδέρφια επιβαρύνουν τα συμπεριφορικά προβλήματα. Επιπρόσθετα, γίνεται εκπαίδευση των γονέων στις κοινωνικές δεξιότητες όπως περιγράφεται πιο κάτω. Αν κριθεί απαραίτητο μπορεί να γίνει ατομική θεραπεία με το παιδί ή τον έφηβο με στόχο την συμμετοχή του στη θεραπευτική διαδικασία και τον έλεγχο της συμπεριφοράς του. Συχνά γίνεται εκπαίδευση και στους δασκάλους, προκειμένου να συμμετάσχουν σε θεραπευτικά προγράμματα στο πλαίσιο του σχολείου, τα οποία είναι πολύ αποτελεσματικά. Στο τέλος γίνονται δύο συνεδρίες προκειμένου να εκτιμηθεί η πρόοδος του παιδιού.

Εκπαίδευση των γονέων

Ο στόχος της εκπαίδευσης των γονέων είναι η βελτίωση της συμπεριφοράς στο σπίτι. Η προσέγγιση αυτή είναι εξαιρετικά κρίσιμη, αφού συχνά τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ προκαλούν την αρνητική αντίδραση των γονέων, η οποία με τη σειρά της επιδεινώνει την παθολογική συμπεριφορά των παιδιών. Το τυπικό πρόγραμμα εκπαίδευσης των γονέων, στοχεύει στην καλύτερη κατανόηση της συμπεριφοράς του παιδιού και στην εκμάθηση μεθόδων διαχείρισής της. Γίνεται εκμάθηση σταθερών και κατάλληλων στρατηγικών πειθαρχίας. Οι γονείς ενθαρρύνονται να εφαρμόσουν σύστημα άμεσης επιβράβευσης του παιδιού όταν επιτυγχάνει μια συμπεριφορά στόχο³⁸.



Ο Πίνακας 8 δίνει παραδείγματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τους γονείς προκειμένου να βελτιωθεί η συμπεριφορά του παιδιού στο σπίτι και να βελτιωθούν οι μεταξύ τους σχέσεις. Η παραπάνω προσέγγιση μειώνει τις συγκρούσεις και ενισχύει τη συμμόρφωση του παιδιού^40-43 ενώ ο συνδυασμός της με φαρμακοθεραπεία, βελτιώνει την αποδοχή της φαρμακευτικής αγωγής από τους γονείς. ^41,44 Η εκπαίδευση των γονέων θεωρείται γενικά η πιο επιτυχημένη μορφή της Θεραπείας Συμπεριφοράς.

Ατομική θεραπεία

Ο στόχος της Ατομικής Θεραπείας ή των προσεγγίσεων αυτο-εκπαίδευσης είναι η εκμάθηση αυτοελέγχου και τρόπων παρέμβασης του παιδιού, στην ίδια του τη συμπεριφορά. Οι παρεμβάσεις αυτές περιορίζονται αναγκαστικά σε παιδιά που είναι ικανά να τις εφαρμόσουν, δηλαδή σε παιδιά μεγαλύτερα των 7 ετών, και είναι περισσότερο αποτελεσματικές όταν στα παιδιά δίνεται κίνητρο. ¹ Το τυπικό πρόγραμμα αυτο-εκπαίδευσης συμπεριλαμβάνει εκμάθηση μιας σειράς αυτοκατευθυνόμενων συμβουλών στη διάρκεια μιας εργασίας π.χ:



1. Παύση, ποιό είναι το πρόβλημα;

2. Υπάρχουν πιθανά σχέδια;

3. Ποιο είναι το καλύτερο σχέδιο;

4. Εφάρμοσε το σχέδιο!

5. Ήταν αποτελεσματικό το σχέδιο;



Το πρόγραμμα μπορεί να εφαρμοστεί σε ποικίλες, διαφορετικές καταστάσεις καθώς και σε περιπτώσεις επίλυσης κοινωνικών προβλημάτων¹. Η εμπειρία έχει δείξει ότι η προσέγγιση αυτή είναι ευεργετική για κάποια άτομα. Επειδή όμως η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχτεί σε ελεγχόμενες μελέτες, οι ατομικές ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις συνήθως δεν συστήνονται. ⁴⁵

Σύνθετες προσεγγίσεις (θεραπεία συμπεριφοράς + φαρμακοθεραπεία)

Η αξία της θεραπείας συμπεριφοράς σαν μονοθεραπεία σε παιδιά με ήπια συμπτωματολογία είναι αναμφισβήτητη. Στους υπόλοιπους ασθενείς συστήνεται ο συνδυασμός της με φαρμακοθεραπεία. Τα πρόσφατα δημοσιευμένα αποτελέσματα της Μελέτης Πόλύπλευρης Θεραπείας Παιδιών με ΔΕΠ-Υ (ΜΤΑ)², καταδεικνύουν τις περιπτώσεις στις οποίες ενδείκνυται η θεραπεία συμπεριφοράς.



Η ΜΤΑ είναι η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα μελέτη στη θεραπεία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ. Συμπεριλαμβάνει 579 παιδιά ηλικίας 7-10 ετών, τα οποία αξιολογήθηκαν και αντιμετωπίστηκαν σε 6 κέντρα. Όλα τα παιδιά της μελέτης πληρούσαν τα κριτήρια του DSM-IV για ΔΕΠ-Υ -Συνδυασμένο Τύπο (ο πιο κοινός υπότυπος σε αυτή την ηλικιακή ομάδα). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε τέσσερις θεραπευτικές ομάδες και παρακολουθήθηκαν για χρονικό διάστημα 14 μηνών.



Η μελέτη που έγινε με την συνεργασία του Αμερικάνικου Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας και του Τμήματος Εκπαίδευσης, σχεδιάστηκε προκείμενου να αξιολογηθεί η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα 4 θεραπευτικών προσεγγίσεων:



1. Εξατομικευμένη φαρμακοθεραπεία, ως μονοθεραπεία.

2. Θεραπεία Συμπεριφοράς , ως μονοθεραπεία.

3. Συνδυασμός των δυο.

4. Συνήθης θεραπεία σε κοινοτικές δομές.



Σκοπός της μελέτης είναι η παροχή στους γιατρούς της κοινότητας, κλινικών συγκριτικών δεδομένων της φαρμακοθεραπείας και της θεραπείας συμπεριφοράς, η αξιολόγηση του συνδυασμού των δύο θεραπειών, και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των υπομελέτη φαρμακευτικών στρατηγικών, σε σύγκριση με τη συνήθη θεραπεία σε κοινοτικές δομές.



Η Μεθυλφαινιδάτη που αποτελούσε το φάρμακο πρώτης εκλογής και στις δύο ομάδες (βλέπε Σχήμα 9) χορηγήθηκε σε 3 δόσεις ημερησίως, προκειμένου η δράση της να διαρκεί πάνω από 12 ώρες την ημέρα. Η θεραπεία συμπεριφοράς συμπεριλάμβανε εκπαίδευση γονέων, εκπαίδευση των παιδιών και θεραπευτικό πρόγραμμα βασισμένο στο σχολικό πλαίσιο που σχεδιάστηκε και ολοκληρώθηκε στη σχολική χρονιά.

Η εκπαίδευση των γονέων αποτελούνταν από 27 ομαδικές και 8 ατομικές συνεδρίες. Το ατομικό πρόγραμμα του ασθενούς αποτελούνταν από καλοκαιρινό πρόγραμμα εντατικών συμπεριφορικών παρεμβάσεων. Το σχολικό πρόγραμμα αποτελούνταν από 10-16 συμβουλευτικές συνεδρίες δασκάλων, 2 φορές την εβδομάδα, βασισμένων σε συμπεριφορικές στρατηγικές αντιμετώπισης, ακολουθούμενες από 12 εβδομάδες συνεργασίας με το παιδί.



Στο πρόγραμμα παρέμβασης στην κοινότητα, οι ασθενείς δεν έλαβαν καμιά από τις παραπάνω θεραπείες, αλλά τους παρήχθησαν λεπτομέρειες της αξιολόγησής τους και ένας κατάλογος κέντρων ψυχικής υγείας της κοινότητας. Σε κάθε περίπτωση καταγράφονταν οι θεραπείες που επιλέγονταν στην κοινότητα, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.



Τα αποτελέσματα της παρακολούθησης 14 μηνών, έδειξαν ότι η φαρμακοθεραπεία , ως μονοθεραπεία, και ο συνδυασμός των θεραπειών, ήταν κλινικά και στατιστικά αποτελεσματικότερα από τη Θεραπεία Συμπεριφοράς ως μονοθεραπεία. Αυτό υποστηρίζει την άποψη ότι η θεραπεία συμπεριφοράς , ως μονοθεραπεία, είναι πιθανά αναποτελεσματική στους περισσότερους ασθενείς με ΔΕΠ-Υ, εύρημα που συμπεριλαμβάνεται τόσο στις οδηγίες του ΑΑΡ για τη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ36 όσο και στο Ευρωπαϊκό Πρωτόκολλο για τη θεραπεία της ΥΚΔ.¹

Από την έρευνα προκύπτει επίσης, ότι ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και θεραπείας συμπεριφοράς, δεν οδηγεί σε σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την φαρμακοθεραπεία ως μονοθεραπεία για τα κύρια συμπτώματα της ΔΕΠ-Υ, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα για τα μη ΔΕΠ-Υ συμπτώματα². Επιπρόσθετα, η ικανοποίηση των γονέων ήταν καλύτερη στην ομάδα με τη συνδυαστική θεραπεία. Αυτό αποδεικνύει ότι η θεραπεία συμπεριφοράς παίζει σημαντικό ρόλο στην αύξηση της αποδοχής της φαρμακοθεραπείας από τους γονείς, καθώς και στη βελτίωση ορισμένων τομέων της συμπεριφοράς. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν τον σημαντικό ρόλο της φαρμακευτικής αγωγής στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ-Υ*.

Ένα ολοκληρωμένο θεραπευτικό πρόγραμμμα αντιμετώπισης της ΔΕΠ-Υ, περιλαμβάνει φαρμακοθεραπεία (συνήθως με διεγερτικό) και ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις (συνήθως Θεραπεία Συμεπριφοράς).

Φαρμακολογική Θεραπεία

Τα διεγερτικά του ΚΝΣ είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ, και το ποσοστό των παιδιών που ανταποκρίνεται σε αυτά κυμαίνεται μεταξύ 75-90%.



Η Μεθυλφαινιδάτη είναι αποτελεσματική στη μείωση των συμπτωμάτων της Υπερκινητικότητας, Απροσεξίας και Παρορμητικότητας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας , στην οποία ανταποκρίνεται ποσοστό 70% περίπου των παιδιών με ΔΕΠ-Υ. ⁴⁶



Τέσσερις τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η ενίσχυση με μεθυλφαινιδάτη της θεραπείας συμπεριφοράς είναι αποτελεσματική. Η χρήση της Μεθυλφαινιδάτης σαν θεραπεία πρώτης εκλογής συστήνεται από τις Θεραπευτικές Oδηγίες των: National Institute of Clinical Excellence, NICE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), καθώς και από το Ευρωπαϊκό Πρωτόκολλο (European Guidelines)¹, την Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία (American Academy of Pediatrics, AAP)⁴⁷και την Αμερικάνικη Παιδοψυχιατρική Ακαδημία (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP). Oι Ευρωπαϊκές Θεραπευτικές Oδηγίες (European Guidelines), προτείνει την παρακάτω λίστα φαρμακευτικής χορήγησης στη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ¹:



1. Διεγερτικά

2. Αντικαταθλιπτικά

3. Κλονιδίνη



Η χρήση της Μεθυλφαινιδάτης σε ένα ολοκληρωμένο θεραπευτικό πρόγραμμα, υποστηρίζεται από τα NICE, SIGN, Ευρωπαϊκές Θεραπευτικές Oδηγίες, την Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία και την Αμερικάνικη Παιδοψυχιατρική Ακαδημία.

Θεραπεία Συμπεριφοράς

Η Θεραπεία Συμπεριφοράς (συμπεριφορική αντιμετώπιση) είναι σημαντική στη θεραπεία της ΔΕΠ-Υ ιδιαίτερα για:



* Υπολλειμματικά συμπτώματα ή συν-νοσηρές διαταραχές, που δεν απαντούν στη θεραπεία με διεγερτικά (π.χ. διαταραχή εναντιωματικης πρόκλησης ή κατάθλιψη)

* Οικογένειες που δεν δέχονται φαρμακευτική αγωγή

* Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη φαρμακοθεραπεία

* Ασθενείς που παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες από τη φαρμακοθεραπεία.